Rendimiento académico de estudiantes universitarios en asignaturas de las ciencias morfológicas: uso de aprendizajes activos basados en problemas (ABP) / Academic performance in university students in morphological science courses: use of active problem-based learning (PBL)

RESUMEN: La educación universitaria busca desarrollar competencias profesionales y capacidades para el aprendizaje autónomo. Las metodologías de aprendizajes activos, centrado en los alumnos, como el aprendizaje basado en problemas (ABP), podría ser de gran utilidad en mejorar el rendimiento académico en asignaturas de las Ciencias Básicas en estudiantes de carreras de salud y medicina. El objetivo de este estudio fue determinar el impacto del uso de la metodología activa de aprendizaje basado en problemas, sobre el rendimiento académico de estudiantes universitarios que cursan asignaturas morfo-biológicas en las carreras de Kinesiología y de Obstetricia. De un universo de 500 alumnos que ingresaron a los primeros años de carreras de la salud de la Universidad de Tarapacá (año lectivo 2018), se seleccionaron 100 estudiantes (mayores de 18 años), separando como grupo control o no intervenido (n=50) a estudiantes de Obstetricia y grupo intervenido, con aplicación de ABP (n=50), estudiantes de la carrera de Kinesiología. El estudio tuvo una duración de 24 semanas lectivas. Los resultados muestran que el grupo intervenido mejoró significativamente el rendimiento académico, con un 98% de aprobación y una evaluación final de 5,9. El grupo control alcanzó un 84 % de aprobación y evaluación final de 4,8. Se concluye que el uso de metodología activa de ABP, mejora significativamente el rendimiento académico de los estudiantes de ciencias de la salud que cursan asignaturas morfo-biológicas y que las actividades con participación directa a través de cuestionarios y exposiciones científicas grupales e individuales permiten que el estudiante sea su propio agente de cambio en los procesos de evaluación formativa. Se sugiere implementar este tipo de metodologías activas en los cursos regulares considerando además, los factores psicológicos del aprendizaje.

SUMMARY: University education seeks to develop professional skills and capacities for autonomous learning. Active learning methodologies, centered on students, such as problem- based learning (PBL), could be very useful in improving academic performance in Basic Sciences courses in health and medical students. The objective of this study was to determine the impact of the use of the active problem-based learning methodology on the academic performance of university students who take morpho-biological courses in the Kinesiology and Obstetrics degree programs. From a total of 500 students who entered the first years of health degrees at the University of Tarapacá (academic year 2018), 100 students (over 18 years of age) were selected, separating as a control or non-intervened group (n = 50) to Obstetrics students and intervened group, with application of ABP (n = 50), students of the Kinesiology degree program. The study lasted 24 school weeks. The results show that the intervened group significantly improved academic performance, with 98 % approval and a final evaluation of 5.9. The control group achieved 84 % approval and a final evaluation of 4.8. It is concluded that the use of the active PBL methodology significantly improves the academic performance of health sciences students who take morpho-biological subjects and that activities with direct participation through questionnaires and group and individual scientific presentations, allow the student be their own agent of change in the educational assessment processes. It is suggested to implement this type of active methodologies in regular courses, also considering the psychological factors of learning.

Adenoma corticoadrenal, presentándose como un incidentaloma: presentación de un caso y revisión de la literatura / Adrenocortical adenoma, presenting as an incidentaloma: case report and literature review

Resumen Objetivo: Presentamos un caso clínico con diagnóstico de incidentaloma adrenal no funcionante asintomático y analizamos las implicaciones clínicas y el abordaje realizado. Caso clínico: Se reporta el caso de un masculino de 53 años, asintomático, con hallazgo ecográfico accidental de imagen hipoecoica de contornos bien definidos en la glándula suprarrenal derecha que presentó incremento en su tamaño. Su estudio hormonal fue negativo para hiperfunción adrenal. Resultados: Se realizó suprarrenalectomía laparoscópica con técnica de 4 trocares con resección completa de la lesión. El paciente presentó buena evolución posquirúrgica. El estudio anatomopatológico concluyó el diagnóstico de adenoma corticoadrenal no funcionante. Conclusión: Ante el hallazgo de una masa adrenal mayor de 1 cm corresponde realizar una identificación hormonal y una evaluación del riesgo de malignidad en los pacientes, los cuales, junto con parámetros imagenológicos y los síntomas presentados, permitirán definir las complicaciones en el manejo y el pronóstico del paciente. El diagnóstico diferencial de los adenomas adrenales está basado en la identificación hormonal, el conocimiento radiológico y el grado de compromiso de la lesión. El abordaje laparoscópico es de elección en las lesiones pequeñas y sin sospecha de malignidad.

Objective: We present a clinical case with diagnosis of an asymptomatic nonfunctional adrenal incidentaloma, in which we discuss the clinical implications and the approach. Clinical case: Male patient, 53 years old with an accidental sonographic finding, characterized by a hypoechoic image of well-defined contours in the right adrenal gland of less than 2 cm. The hormonal test showed no adrenal hyperfunctioning. Laparoscopic adrenalectomy technique is performed with 4 trocars with complete excision of the lesion. The patient presented good postoperative evolution. Results: The pathology study showed a well-defined and benign tumor lesion of the adrenal gland, being similar to the fascicular zone and cortical hyperplasia next to it. The diagnosis is a non-functioning adenoma of the adrenal gland derived from the fascicular zone. Conclusion: Given the finding of an adrenal mass greater than 1 cm mass corresponds perform a hormonal identification and risk assessment of malignancy in patients, which with imaging parameters (echogenicity, bilateralism and the adjacent commitment) and symptoms presented allow to identify the complications in the management and prognosis of the patient. The differential diagnosis of adrenal adenomas is based on the hormonal evaluation, radiological knowledge and the commitment of the injury.

Beta-haemolytic streptococci in farmed Nile tilapia, Oreochromis niloticus, from Sullana-Piura, Peru / Estreptococos beta-hemolítico en tilapias del Nilo ( Oreochromis niloticus ) cultivadas en Sullana, Piura - Perú

ABSTRACT Objective. This investigation aimed to study the presence of Streptococcus spp. in tilapia (Oreochromis niloticus) from fish farm located in ​​Sullana-Piura, Peru. Materials and methods. 150 fish with clinical signs of streptococcal disease were sampled, and the bacterium isolation was performed on blood agar, correlated to histopathological lesions description and molecular confirmation by real-time PCR. Results. The necropsy revealed exophthalmia, hyphema, congestion and/or haemorrhagic meninges, ascites, splenomegaly, hepatomegaly and diffuse haemorrhagic zones throughout the body. 102 isolated positives (54 tilapias) to Streptococcus spp. were identified in the microbiological analysis (prevalence of 26%), the brain was the organ with the highest percentage of this bacteria (34.31%), and 19 isolates were beta-haemolytic (18.63%) with prevalence of 10.12%. Fish beta-haemolytic streptococci presented epicarditis, perisplenitis and chronic meningitis, panophthalmitis, coagulative necrosis of skeletal muscle and granulomas formation. In the confirmatory test by real-time PCR, any positive tilapia to S. iniae was obtained. The results were analysed using a stochastic simulation of beta distribution using @Risk program uncertainty, reporting an average prevalence of 0.66% in sick tilapias. Conclusions. The analysed fishes were positive to bacteria of the genus Streptococcus, which confirms its presence in the fish farm. However, 19 isolates were beta-haemolytic, and the presence of S. iniae was not positive to the limit prevalence of 2.7% in real-time PCR.

RESUMEN Objetivo. Esta investigación objetivó estudiar la presencia de Streptococcus spp. en tilapia (Oreochromis niloticus) de la piscifactoría localizada en Sullana-Piura, Perú. Materiales y Método. . 150 peces con signos clínicos de la enfermedad estreptocócica fueron analizados, el aislamiento bacteriano se realizó en agar sangre, en correlación con las lesiones histopatológicas y diagnóstico molecular mediante PCR en tiempo real. Resultados. A la necropsia se observó exoftalmia, hifema, congestión y/o meninges hemorrágicas, ascitis, esplenomegalia, hepatomegalia y zonas hemorrágicas difusas en todo el cuerpo. 102 aislados positivos (54) tilapias para Streptococcus spp. fueron identificados en el análisis microbiológico (prevalencia del 26%), el cerebro fue el órgano con el más alto porcentaje del género de esta bacteria (34.31%), 19 aislados fueron beta-hemolítico (18.63%), con prevalencia de 10.12%. Peces con Streptococcus beta-hemolíticos presentaron epicarditis, perisplenitis y meningitis crónica, panoftalmitis, necrosis coagulativa del músculo esquelético y formación de granulomas. En el análisis de PCR en tiempo real, no se obtuvo ninguna tilapia positiva para S. iniae. Los resultados se analizaron mediante una simulación estocástica de la distribución beta usando el programa de incertidumbre @Risk, reportando una prevalencia media de 0.66% en tilapias enfermas. Conclusiones. Los peces analizados fueron positivos para bacterias del género Streptococcus, lo que confirma su presencia en la piscifactoría. Sin embargo, 19 aislados fueron beta-hemolíticos, y la presencia de S. iniae no fue positiva para la prevalencia límite de 2.7% en PCR en tiempo real.

Dolor y medicina complementaria y acupuntura / Pain and complementary medicine and acupuncture

El objetivo de este artículo es entregar información documentada sobre la situación actual de la Medicina Complementaria y la Acupuntura en Chile, su definición, reglamentación, mecanismos de acción y evidencia. Busca orientar sobre el uso de estas herramientas terapéuticas que son cada vez más solicitadas en el país.

Relación del estrés oxidativo con el perfil de ácidos grasos en membrana de eritrocitos en pacientes con hipertensión arterial esencial / Oxidative profile of fatty acids and plasma levels of F2-isoprostanes in patients with essential hypertension

Objetivo: El objetivo del estudio fue relacionar el perfil de ácidos grasos de membrana de eritrocitos con niveles de F2- isoprostanos plasmáticos de pacientes con hipertensión arterial esencial no tratada y comparar los mismos parámetros con los de controles normotensos.Métodos: Se seleccionaron 42 pacientes hipertensos y 14 normotensos, sexo masculino, 40-60 años, peso comparabley sin patologías que modifiquen el estrés oxidativo. Las determinaciones de presión arterial se registraron continuamente durante 24 hrs. Se obtuvo una muestra de sangre en ayunas y se midieron los niveles plasmáticos de F2-isoprostanos. En membranas aisladas de eritrocitos se midió la composición de ácidos grasos por cromatografía de gases. Resultados: En hipertensos se encontró que los niveles de ácidos grasos de membrana de eritrocitos, expresados como porcentaje, de ácidos grasos moninsaturados, particularmente el ácido miristoleico [(14:1n-9); 15.3 ± 1.6 vs 1.58 ± 0.20)] y los ácidos poliinsaturados: linoleico [(18:2n-6); 2.38 ± 1.33 vs 0.98 ± 0.69)], linolénico [(18:3n-3); 1.63 ± 0.74 vs 0.75 ± 0.49)], araquidónico [(20:4n-6); 17.71 ± 1.55 vs 14.10 ± 0.90)] y docosahexaenoico [(22:6n-3); 15.32 ± 2.85 vs 11.90 ± 2.88)] se encontraron significativamente disminuidos comparados con normotensos (p<0.05). Las concentraciones plasmáticas de F2-isoprostanos fueron significativamente mayores en hipertensos que en normotensos (en pg/mL: 30.2 ± 2.1 vs 24.8 ± 1.4, respectivamente). Conclusiones: Los niveles bajos de ácidos grasos monoinsaturados y poliinsaturados, asociados a un aumento de los ácidos grasos saturados en membrana de eritrocito podrían atribuirse a la vulnerabilidad de los dobles enlaces en la cadena hidrocarbonada del ácido graso. El estrés oxidativo presente podría contribuir a explicar este efecto.

Resorción ósea como marcador radiológico de hiperparatirodismo secundario: experiencia en 100 pacientes en hemodiálisis crónica / Bone resorption as marker radiologic of secondary Hyperparathyroidism: experience in 100 chronic hemodialysis patients

El hiperparatiroidismo secundario (HPT2) de los pacientes en hemodiálisis crónica (HD) se traduce en alteraciones óseas compatibles con enfermedad ósea de alta velocidad de recambio, tanto por aumento de la actividad osteoclástica como osteoblástica. Estos cambios se reflejan en la radiología ósea. La resorción ósea (ROS+) propia de la gran actividad osteoclástica es generalizada, siendo el patrón de resorción ósea subperióstica uno de los más característicos del HPT2 (1,2,5,6,8,9,). El objetivo del estudio fue establecer la prevalencia radiológica de ROS+, su localización, grado de severidad y su correlación con factores demográficos y marcadores bioquímicos de metabolismo óseo. Se estudió una población en hemodiálisis crónica constituida por 100 pacientes, 55 hombres, 45 mujeres; 22 por ciento de diabéticos; con valores promedios de edad 59.6 años, DS 16.37; 57.1 meses de hemodiálisis (mHD) 57,1, DS 50.27.En nuestros pacientes la evaluación radiológica demostró una alta prevalencia para la presencia de ROS + como marcador de HPT2 (96 por ciento) y existió correlación estadísticamente significativa entre ROS+ y aumento de PTHi en mano, cráneo y columna lumbar. El número de localizaciones también se correlacionó con la severidad del HPT2 evidenciado por los nives de PTHi.

Pénfigo foliáceo endémic en Ucayalí, Perú: Reporte de 16 caso / Pemphigus foliaceous in Ucayali, Peru: Report of 16 cases

Se reporta 16 casos de pénfigo foliáceo endémico en el departamento de Ucayali, en su mayoría procedentes de la provincia de Coronel Portillo (94 por ciento); el 50 por ciento corresponde al distrito de Campo Verde. El 80 por ciento de los pacientes provenían de un área rural y el 56 por ciento de los casos fueron de sexo femenino. Afecta a la población pediátrica en un 44 por ciento (7 casos); y el compromiso de las lesiones cutáneas fue generalizado en un 100 por ciento de los casos; sin compromiso de mucosas. El signo de Nikolsky estuvo presente en el 50 por ciento. En todos los casos se encontró acantólisis subcórnea y sólo el 40 por ciento tuvo inmunofluorescencia positiva para pénfigo.

Prevalencia del HLA-B27 en uveítis anteriores agudas idiopáticas. Cuadro clínico y factor pronóstico / Prevalence of HLA-B27 in idiophatic acute anterior uveitis. Clinical picture and pronostic factor

Antecedentes. La uveítis anterior aguda asociada al HLA-B27 es una enfermedad inflamatoria del ojo ampliamente conocida; la espondilitis anquilosante y la uveítis anterior aguda, bilateral alterna, no granulomatosa se asocia al HLA-B27 en un 30 por ciento de la población mexicana afectada con esta espondiloartropatía. Se han observado diferencias entre la uveítis anteriores agudas asociadas al HLA-B27 y aquellas que no lo presentan, considerándose como un factor pronóstico al antígeno B27. Objetivo. Determinar la prevalencia del antígeno HLA-B27 en la uveítis anteriores agudas idiopáticas y sus características clínicas, a fin de establecer la importancia del HLA-B27 en pacientes con uveítis en la población mexicana. Material y métodos. Se practicó examen oftalmológico completo y estudios de laboratorio a 30 pacientes que, de acuerdo a criterios de inclusión y exclusión, tuvieron el diagnóstico de uveítis anterior aguda no granulomatosa en la que no se demostró enfermedad sistémica asociadas a la uveítis. En caso necesario, se indicó tratamiento local con corticoesteroides y ciclopléjicos. La muestra de sangre para determinar HLA-B27 se envió al Servicio de Inmunología del Instituto Nacional de Nutrición Salvador Zubirán. Resultados. Se incluyeron 30 pacientes, 16 del sexo femenino y 14 del masculino, todos mestizos, edad entre 15 a 65 años con una media de 33.6 años. Ocho de los 30 pacientes tuvieron HLA-B27 positivo (26.7 por ciento). Los 22 restantes fueron HLA-B27 negativos; de éstos, 17 (72 por ciento) presentaron uveítis unilateral, once (50 por ciento) tuvieron recurrencias, 18 (81.8 por ciento) respondieron favorablemente al tratamiento tópico; la duración promedio del cuadro agudo fue de 24 días, la agudeza visual promedio fue 20/25. En los ocho pacientes con B27 positivo, los resultados porcentualmente fueron semejantes. La uveítis en los casos B-27 negativos presentaron: congestión ciliar en el 82 por ciento, depósitos retroqueráticos moderados en el 59 por ciento, celularidad leve en cámara anterior en el 72 porciento, sinequias en el 63 por ciento y la uveítis se consideró leve en el 72 por ciento...

Pulmonary paragonimiasis and tuberculosis in Sorsogon, Philippines.

The clinical epidemiology of pulmonary paragonimiasis and tuberculosis was investigated in a known endemic municipality of Sorsogon, Philippines. Records of diagnosed tuberculosis patients on treatment and follow up at the local Rural Health Unit over a two year period from 1993 to 1994 were reviewed to provide an overview of pulmonary tuberculosis in the area, specifically to describe the population at risk, the basis for diagnosis and the proportion of case notification who were sputum negative. Patients from the same group of individuals as well as undiagnosed tuberculosis patients with productive cough, fever with chest and/or back pain, or hemoptysis were examined to look into clinical manifestations, duration of symptoms, history of crab-eating and sputum examination results for acid-fast bacilli and Paragonimus. There was difficulty in determining the number of non-responders as the records did not have any provision for the recording of such. Annual tuberculosis case notification rates for the two years (374 and 401 per 100,000 population) were higher than the national figure in 1991 (325 per 100,000 population) indicating that tuberculosis is still a major health problem in the area and tuberculosis control efforts may have to be more aggressive to better contain the disease. Twenty-six out of 160 individuals surveyed were sputum smear positive for Paragonimus. Paragonimiasis rates were not significantly different in the two groups (15.6% vs 16.9%, respectively) indicating that there is a need for routine sputum examination for Paragonimus which is not available at present. Only six patients surveyed were sputum smear positive for acid-fast bacilli. A high index of suspicion is necessary to diagnose paragonimiasis and to be able to differentiate it from tuberculosis. The diagnosis may be suggested by a patient's place of origin being a known endemic area, a long period of chronic cough and the habit of eating raw or insufficiently cooked crabs or crayfish. Laboratories in endemic areas should have the capacity to differentiate between the two infections by being able to provide the routine laboratory procedures necessary for definitive diagnosis and treatment.

Ingestión de pilas en niños: experiencia preliminar y sugerencias sobre su manejo / Battery ingestion in child: preliminary experience and suggestions on its management

Desde que Jackson en 1937 describieran el manejo de cuerpos extraños en la via aérea superior y esófago, han sido pocos los avances publicados en este aspecto; actualmente el vertiginoso avance tecnológico ha introducido numerosos aparatos electrónicos de uso doméstico que utilizan variedades de baterias (pilas) ya sea tipo botón o cilíndrica. Los niños son especialmente susceptibles a ingerirlas debido a curiosidad natural de esta etapa de la vida y el riesgo es mayor en niños que utilizan audífonos los que necesitan recambio frecuente de baterias y usan la boca como tercera mano en ese momento. El contacto de baterias con la mucosa digestiva rara vez produce intoxicación por metales o necesidad de cirugía, pero puede producir complicaciones serias como perforación, fístulas, estenosis e incluso la muerte. Las comunicaciones de estos accidentes son siempre menores a los de ocurrencia real, calculándose en Chile alrededor de 100 casos anuales con un 25 por ciento de aumento cada año. Debido a la escasa información que se dispone sobre el tema, describimos nuestra experiencia preliminar y recomendaciones respecto del manejo de esta eventualidad

Human lymphocytes produce both leukocyte migration inhibition (LIF) and simulation (MStF) factors after mitogen, alloantigens or antigenb activation

Utilizando un sistema desarrollado para producir factor inhibidor de la migración de leucocitos (LIF) en altos títulos, hemos encontrado que cuando activamos linfocitos humanos con concanavalina-A, obtenemos LIF en 55% de los experimentos y factor estimulador de la migración en 38%. Cuando los linfocitos fueron activados por medio de cultivos mixtos de linfocitos encontramos resultados muy parecidos. Se seleccionaron sobrenadantes de linfocitos humanos activados con concanavalina-A que tuvieron una alta actividad de LIF. Al bloquear el LIF con N-acetil-D-glucosamina se pudo observar que estos sobrenadantes contenían también factor estimulador de la migración. En pruebas de LIF directo usando como antígeno a la estreptocinasa-estreptodornasa, encontramos que cuando el ensayo se realiza en presencia de N-acetil-D-glucosamina el valor de índice de migración se incrementa de manera importante. Concluimos que cuando los linfocitos humanos son estimulados ya sea por mitógenos, aloantígenos o antígenos, ellos producen tanto factor inhibidor como estimulador de la migración de leucocitos. Finalmente se discute la importancia de este hallazgo en la determinación de immunidad celular in vitro en humanos por medio de la prueba de LIF

Estudio del ciclo de vida de la musca domestica en el laboratorio. / Study of the life cycle of house fly in the laboratory

Se realizo en el laboratorio, en condiciones de humedad relativa y temperatura ambiente, el ciclo de vida de la especie Musca domestica, utilizandose los medios de cria recomendados por la Organizacion Mundial de la Salud. Durante ocho meses se estudiaron diez ciclos de vida en los cuales se determino el tiempo de duracion de cada fase del ciclo, donde la eclosion de los huevos ocurre antes de las primeras veinte y cuatro horas, la fase larval se completa en seis dias, el paso de pupa a adulto de tres y medio a cuatro dias y la longevidad del adulto se calculo entre quince y veinte dias. Se efectuaron mediciones de cada fase, y se utilizo para cada una de ellas treinta y cuatro muestras

Absceso hipofisario. Comunicacion del caso de un paciente diagnosticado y operado con buenos resultados y revision de la literatura. / Hypophyseal abscess. Report of a case of a patient diagnosed and operated with satisfactory resutls. Review of the literature

Se presenta el caso de una paciente con un abscesso hipofisario, el cual fue diagnosticado durante el periodo preoperatorio y drenado por via transesfenoidal con buenos resultados. En la literatura medica se han comunicado 57 casos y, ademas del que se presenta, solamente hay uno en que fue diagnosticado antes de la operacion o la necropsia. La asociacion de manifestaciones de hipofuncion hipofisaria a la imagem radiografica de un tumor sillar y a meningoencefalitis repetida, es muy sugestiva de abscesso hipofisario. El tratamiento de eleccion es el drenaje transesfenoidal

Mielopatia por radiacion.Estudio clinicopatologico de un caso y revision de la literatura. / Myelopathy due to radiation: clinicopathologic study of a case and review of the literature

Se plantea que a un paciente de 58 anos de edad se le desarrollo mielopatia por radiacion al ano de ser operado e irradiado (6000r) por un carcinoma de amigdala y fallecio 2,5 meses despues por un tromboembolismo pulmonar. Tenia una hemiplejia de instalacion intermitente y progresiva, nivel sensitivo espinotalamico bilateral, y sensibilidad profunda normal. El estudio del LCR y la mielografia fueron normales.En la necropsia se encontro una lesion de la medula espinal desde C2 hasta C5; el dano afectaba predominantemente la sustancia blanca, sobre todo en los cordones laterales y de forma asimetrica.La lesion de los cordones anteriores, posteriores y de la sustancia gris eran de menor intensidad Habia graves lesiones en las pequenas arterias y arteriolas, muchas de las cuales estaban trombosadas. En el caso que presentamos, la forma de aparicion de los sintomas neurologicos orienta hacia un trastorno vascular, y la intensidad del dano de los vasos puede explicar la extension de la necrosis. Se discute el caso y se revisa la literatura

Anticuerpos antinucleares, complemento y complejos inmunes circulantes en esclerodermia. / Antinuclear antibodies, complement and immune complex in sclerodermia

En el presente trabajo se analizan los resultados de los anticuerpos antinucleares, el sistema de complemento y la presencia de complejos inmunes en el suero de catorce pacientes con el diagnostico de esclerodermia. Usando dos diferentes antigenos para la determinacion de los anticuerpos antinucleares, se observo que cuando el antigeno fue rinon de rata, unicamente fueron positivos el 36% de los pacientes, en contraste, cuando el antigeno fue de fibroblastos, la positividad fue de un 92% de los casos. El patron de inmunofluorescencia fue muy variado, sugiriendo probable heterogeneidad de los anticuerpos.Del sistema de complemento, se encontro que fundamentalmente las fracciones C3 y C4 estuvieron disminuidas en el 48% de los casos.Este ultimo es muy sugestivo de la activacion del sistema que pudiera ser por la presencia de complejos antigeno-anticuerpo. Por ultimo, en un 35% de los pacientes, su suero mostro la presencia de complejos inmunes. Todos estos datos son importantes en la hipotesis de que esta enfermedad presenta un componente inmunologico importante en su fisiopatologia